各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：

《衢州市關于全面做實基本醫療保險市級統籌的實施方案》已經市政府第77次常務會議審議通過，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

衢州市人民政府

2021年11月4日

（此件公開發布）

衢州市關于全面做實

基本醫療保險市級統籌的實施方案

為進一步健全我市醫療保障體系，加快推進基本醫療保險高質量、可持續發展，根據省委辦公廳、省政府辦公廳《關于全面做實基本醫療保險市級統籌的指導意見》精神，結合我市實際，就全面做實基本醫療保險市級統籌工作，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以數字化改革為牽引，持續深化醫療保障制度改革，全面做實基本醫療保險市級統籌，提高醫療保障公平性和協調性，提升基金區域共濟能力和使用效率，推動醫療保障事業治理現代化，不斷增強廣大群眾獲得感、幸福感、安全感，加快推進健康衢州建設，為我市打造四省邊際共同富裕示范區貢獻醫保力量。

二、主要目標

從2022年1月1日起，全市基本醫療保險按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，實施統一的基本政策、待遇標準、基金收支、經辦服務、定點管理、信息系統，全面做實市級統籌，實現市域范圍籌資責權對等、待遇享受公平、經辦服務無差別的高質量醫療保障。

（一）建立公平統一的政策體系。在統一全市醫療保險政策的基礎上，盡力而為、量力而行，加強醫?；鸾y籌共濟，促進制度公平，縮小醫保城鄉差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。

（二）建立科學高效的治理體系。加快建立與市級統籌相適應的醫保治理新模式，合理劃分市縣兩級工作職責，統一規范醫療保障管理服務。強化市級政策制定、統籌管理職能，突出縣級政策執行、基金監管和業務經辦職能。

（三）建立惠民便民的服務體系。通過醫保信息化建設，實現經辦服務標準化，建立管理服務一體化的市縣經辦服務體系。大力推進服務下沉，實現市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）服務全覆蓋。

三、基本原則

（一）政策統一，促進制度公平。貫徹落實國家待遇清單、省醫療保障條例、職工醫保門診共濟保障和個人賬戶改革等工作，健全和完善全市統一的職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）、大病保險、醫療救助等制度，實現參保人員依法參保繳費和享受待遇，進一步增強醫療保障制度的公平性。

（二）基金統籌，實現風險共擔。實行基本醫療保險基金市級統收統支，建立市縣兩級基金風險責任分擔機制，合理均衡市域內縣（市、區）基金負擔，有效提升全市基金互助共濟和抗風險能力，提高基金的使用績效。

（三）理順機制，強化監督管理。合理定位市縣兩級工作管理職責，明確責任分工，建立與績效相掛鉤的激勵約束機制，實現管理精準高效。調整和完善市縣醫保管理體制，強化全市高度融合的醫保經辦服務功能。

（四）積極穩妥，協同有序推進。堅持問題導向，著力破解難題，在市級統籌工作的組織實施中，注重部門間協同配合、不斷深化“三醫聯動”和“六醫統籌”改革，加強與分級診療制度相銜接，促進醫療資源合理利用，確?；踞t療保險制度平穩運行和參保人員待遇水平總體不降低。

四、主要任務

（一）制度政策統一。統一全市醫療保險政策，加強各項制度和政策的協同水平，促進醫保、醫療、醫藥聯動改革。主要做到以下“六個統一”：統一參保范圍，深入推進全民參保計劃，執行統一的職工醫保和居民醫保參保范圍，鼓勵靈活就業人員參加職工醫保，執行統一的困難群眾資助參保政策，實現應保盡保；統一籌資標準，執行統一的職工醫保繳費標準，執行統一的居民醫保財政補助和個人繳費政策；統一待遇保障，執行統一的待遇政策，實現保障范圍、起付標準、支付比例、最高支付限額、異地就醫待遇的一致；統一支付方式，執行統一的按總額預算管理下多元復合式醫保支付方式，全面實施基本醫療保險住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費改革，結合家庭醫生簽約服務推進門診費用按人頭付費改革；統一價格和招采管理，全面執行國家和省招采合一、量價掛鉤的藥品、醫用耗材集中帶量采購政策，制定和完善全市統一的醫療服務價格，執行統一的醫保支付標準；統一醫療救助政策，執行統一的醫療救助對象認定標準、經辦服務、信息管理和救助待遇等政策，實現精準救助，最大限度惠及困難群眾。

（二）基金統收統支。從2022年1月1日起，實行醫?；鹑薪y收統支，實行統一征繳、統一撥付、統一清算。一是統一基金預決算管理。職工醫保和居民醫?；痤A算、決算草案由市醫保經辦機構編制，其中收入預算、決算草案會同市稅務部門共同編制。預算、決算草案經市級財政、醫保、稅務等部門審核后按規定程序報批。市醫保部門會同財政、衛健部門商定各地年度總額控費指標及清算工作。二是統一基金收支管理。明確基金征收主體，調整收入級次，統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。建立健全基金財務核算制度，加強醫保、財政、稅務、人行之間的溝通協作，定期開展對賬工作。進一步完善征收機制，提高征管效能。三是統一基金結余存放。清理歷年債務、欠費和基金結余，對統收統支前各縣（市、區）的醫療保險基金開展審核，制定歷年債務、欠費和基金結余處置辦法，基金結余統一按規定上繳至市級社?；鹭斦?，市級社?；鹭斦魧嵭蟹仲~核算。四是統一責任分擔機制。按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”原則，建立權利與義務相對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市縣兩級政府責任分擔機制。落實縣級政府對本地醫療保險的主體責任，建立健全縣級政府醫療保險基金征繳和支出考核機制，制定市級統籌后基金運行風險預警機制和風險處置預案，確?；鹌椒€運行。

（三）管理服務一體。持續深化醫保領域數字化改革，完善經辦管理，優化醫保服務，實現管理服務“同城化”。一是統一協議管理，執行統一的醫保定點醫藥機構協議管理辦法，健全準入退出的動態管理機制，執行統一的準入條件、評估規則和工作程序，統一協議文件、統一考核辦法。二是統一經辦服務，不斷完善醫保經辦服務規程，提升醫保精細化管理水平，實行全市統一的醫保業務經辦流程和服務規范，逐步實現市域內“一窗通辦”和業務財務一體化。三是統一信息管理，不斷優化“智慧醫?！毙畔⑾到y運行維護，加強醫保信息網絡安全管理，確保市級統籌各項經辦業務順暢運行。

（四）職能分工明晰。梳理市縣兩級相關部門職責，合理定位市縣兩級責任，加快建立與市級統籌相適應的治理體制。市級政府及其相關部門在法律法規規章及相關規范確定的權限內，負責制定完善全市統一的醫療保障政策，組織實施總額預算管理；統一編制基金預算、決算，按基金“收支兩條線”要求實行統一征收、統一撥付；完善信息系統，做好信息安全規劃和保障；制定統一的經辦服務規程和內控制度并組織實施；建立與市級統籌相適應的基金監管體制，全面提升市縣兩級基金監管能力，落實縣級基金監管主體責任；指導監督全市政策執行情況；下達市級統籌目標任務，組織對各縣（市、區）責任考核?？h級政府及其相關部門負責貫徹執行國家、省、市有關醫療保障法律、法規和政策，組織做好屬地醫?；鸬幕I集、管理、運行工作。實施全民參保計劃，將符合條件的用人單位和人員納入參保范圍，拓寬新業態從業人員參保渠道；夯實繳費基數，強化基金征收管理；嚴格執行基金預算，及時劃轉各項基金收入；嚴格執行總額預算管理；按照規定承擔管理性責任和收支缺口分擔責任；組織開展醫保具體經辦服務；做好信息安全保障；做好縣域內醫?；鹗褂玫谋O督管理。

五、保障措施

（一）強化組織領導。市政府成立基本醫療保險市級統籌領導小組，推進市級統籌工作落地實施。由市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，醫保、編辦、財政、民政、衛健、審計、稅務等部門、單位及各縣（市、區）政府主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責組織市級統籌專項工作。各縣（市、區）建立醫保聯席會議制度，開展醫保市級統籌改革工作。將醫保參保、基金征繳、支出控制及責任承擔等內容納入市政府對縣（市、區）政府年度目標考核。

（二）強化部門責任。醫保部門負責牽頭做好市級統籌工作的組織實施，財政部門負責醫?；饘艄芾淼?，稅務部門依法履行基本醫療保險費征管職責，做好征收級次調整及征收工作等，衛健部門負責分級診療、醫共體建設、家庭醫生簽約等與醫保市級統籌改革銜接工作，審計部門負責審核基金統收統支前各地醫?；鸬恼邎绦星闆r及基金收支結余情況等，其他部門按照職責做好相關工作。

（三）強化考核激勵。從2022年起，對政策執行、參保擴面、繳費水平、基金征繳、預算管理、財政補助、責任承擔、總額預算、經辦服務、基金監管、基金支出等落實情況進行考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制，嚴格獎懲措施。建立健全全市基本醫療保險定期審計制度，通過委托第三方審計等形式，加強監管力度，對工作中出現的違規違紀問題嚴肅問責。

（四）強化宣傳引導。各縣（市、區）要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，及時關注定點醫藥機構和社會各界關切，對市級統籌相關政策做法及意義進行廣泛宣傳、深入解讀，切實提高政策知曉度。及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有更加全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。

六、其他

本實施方案從2022年1月1日起實施。

附件：衢州市基本醫療保險基金統收統支實施細則

附件

衢州市基本醫療保險基金統收統支實施細則

為提高我市醫療保險基金使用效率和抗風險能力，充分發揮醫療保險大數法則效應，更好地保障參保人員的基本醫療保險待遇，做實基本醫療保險基金統收統支，特制定本實施細則。

一、目標任務

2022年1月1日起，在全市范圍內實行職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險基金市級統收統支，基金由市級統一核算和管理。

二、主要內容

（一）統一基金預決算管理。

按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，全市基本醫療保險基金實行預（決）算統一管理。年度基金預算、決算草案由市醫保經辦機構編制，其中收入預算、決算草案會同市稅務部門共同編制。經市醫保、市稅務部門審核匯總后的預算、決算草案送市財政部門審核，再由市財政部門會同相關部門報市政府審定，經市政府同意后的預算草案報送市人大、決算草案報送市人大常委會審議。年度預算編制應充分考慮上年度預算執行情況、當年度經濟社會發展水平、醫療保障政策調整等因素。市醫保部門負責各定點醫療機構年度總額控費指標核定及清算工作。

（二）統一基金收支管理。

1．收入征繳。

醫療保險費征收：職工醫保、居民醫保及其他醫療保險費由市、縣（市、區）稅務部門負責征收，按規定繳入國庫。財政部門于每月底劃轉征繳入庫的醫療保險費至市級社?；鹭斦簦ㄒ韵潞喎Q市財政專戶），對市財政專戶實行分賬核算。年度末征繳入庫的醫療保險費應全部劃入市財政專戶。

財政補助資金：地方財政對居民醫?；鸬难a助金額仍按現行政策規定執行。中央和省級財政對居民醫保的補助資金直接分配下達至市級，市財政部門按規定將資金及時撥入市財政專戶。各縣（市、區）財政對居民醫保的補助資金，由市財政部門根據基金運行情況，在每年3月底前通知各縣（市、區）按上年補助規模的一定比例（50%）劃入市財政專戶。

市財政、醫保部門對當年應到位財政補助資金及時進行清算，并通知各縣（市、區）將剩余部分財政補助及時劃入市財政專戶，地方財政補助資金全額應在6月底前到位。原市級職工醫保調劑金政策不再執行，余額并入市級統籌基金。

市財政專戶中的醫?；鹩筛骺h（市、區）滾存結余基金和市級統籌基金組成，各縣（市、區）滾存結余基金實行分賬核算；此文件下發前各地已按照競爭性存放規定作定期存放的未到期資金，可到期后上劃至市財政專戶。

2．基金支出。

實行醫療保險基金總額預算管理，采取“按月撥付、按年結算”的辦法。市、縣（市、區）醫保經辦機構按規定設立醫療保險基金支出戶，主要用于醫療保險待遇支付。

市財政部門根據市醫保經辦機構申請，按上年醫療保險基金支出月均數額預撥1個月周轉金，確保全市醫療保險基金待遇支付正常運行。每月末市醫保經辦機構根據當月各項醫療保險基金支出數和總額控費額度，制定下月基金用款計劃，并向市財政部門申請撥款。在每月初5個工作日內，經市財政部門審核后將基金劃撥至市醫保經辦機構支出戶，市醫保經辦機構在財政撥款到位后5個工作日內劃至各縣（市、區）醫保經辦機構支出戶。

各縣（市、區）醫保經辦機構應按月向市醫保經辦機構上報基金用款計劃。各醫保經辦機構應建立收支臺賬及月報制度，按規定每月與定點醫藥機構進行費用結算和撥付。定點醫藥機構應于每月10日前向屬地醫保經辦機構申撥上月基金支付金額，經辦機構應于每月25日前完成結算撥付，并在年度結束后5個月內完成上年度清算工作，具體清算額度由市醫保經辦機構核定。市級醫保經辦機構應將清算后的全市上年度醫療保險基金支出情況報市財政部門。

（三）統一責任分擔機制。

按照“基金統一收支、市級分賬核算、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，建立事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市與縣（市、區）政府責任分擔機制，按照以下標準實行：

1．按照國家、省、市醫?；鹣嚓P規定應由各縣（市、區）政府承擔的繳費補貼、待遇補助等各項財政補助，由各縣（市、區）政府按實承擔。

2．醫?；甬斊诔霈F收支結余的，結余部分的50%作為市級統籌基金、50%作為各縣（市、區）滾存結余基金，滾存結余基金可用于結余地彌補其今后年度的基金缺口。

3．根據責任形成原因分為管理性責任和收支缺口責任，并實行不同的分擔辦法。管理性責任是指因各地未完成市年初下達的收入計劃和違規少收多支等管理缺失產生的當年基金收入減少額和支出增加額，由各縣（市、區）按照責任額全額承擔。當年收支缺口責任是指剔除管理性責任后形成的當年基金收支缺口額，首先由缺口地滾存結余基金彌補；當缺口地滾存結余基金支付能力小于3個月或使用后小于3個月的，按分擔責任分別由市、縣按50%、50%比例承擔，其中市級承擔部分可從市級統籌基金中支出；當市級統籌基金歷年結余亦不足以支付時，由市財政和缺口地財政按20%、80%比例分擔。

4．為落實各縣（市、區）政府主體責任，建立縣（市、區）政府醫保工作考核機制?？己藘热葜饕甓葏⒈Ｈ藬?、參保率、征繳率、繳費基數、基金監管、藥品耗材帶量采購等各項責任落實情況?？己私Y果與分擔比例掛鉤，對考核達不到良好的分擔比例上升5個百分點，對連續2年出現當期基金缺口的，從第3年起分擔比例視情上升5至10個百分點。

（四）統一結余基金管理。

各縣（市、區）應對統收統支前醫療保險基金的收、支、結余及債權、債務等進行清算審核，統收統支前形成的債務和基金缺口，由各縣（市、區）自行承擔，清算工作原則上應在2021年12月底前完成并上報市財政和醫保部門。統收統支前各縣（市、區）醫療保險基金結余，統一歸繳市財政專戶，作為各縣（市、區）滾存結余基金?？h（市、區）醫保經辦機構應于2021年度終了前將支出戶結余劃歸同級醫?；鹭斦?，沖減當年財政專戶支出。各縣（市、區）應及時進行醫?；鹉杲K對賬工作，2021年度賬務核對完畢并確認基金結余后，原則上應在2022年1月31日前將各項醫?；鸾Y余由縣（市、區）財政專戶歸集至市財政專戶。

三、其他

本細則從2022年1月1日起實施。